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SPECIAL TREATMENT

特色療法

嚴重膝外翻合并腓骨應力性骨折行全膝關節(jié)置換術1例

膝外翻指膝關節(jié)向外翻轉，股骨關節(jié)面向外傾斜，站立時雙踝不能并攏的膝關節(jié)周圍畸形。常見的病因包括佝僂病、外傷、炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育缺陷等。患者常伴有股骨外髁發(fā)育不良、脛骨外側平臺缺損、膝關節(jié)外側韌帶復合體攣縮等改變，行全膝關節(jié)置換術（TKA）難度大，尤其許多外翻畸形嚴重的患者常合并關節(jié)外畸形，術后易出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定。

病例資料

患者，女，65歲。因“右膝疼痛畸形2年，加重伴活動受限2周”入院。既往無膝關節(jié)外傷史。查體:右膝關節(jié)皮膚表面完好，外翻畸形，壓痛，屈伸活動受限。HSS評分25分。影像學術前評估:股骨遠端外側角（aLDFA）約73°，脛骨近端內側角（MPTA）約104.6°，膝關節(jié)關節(jié)線夾角約7.2°，脛骨與股骨解剖軸的夾角（AVA）約35°。根據(jù)Ranawa外翻膝分型，測量AVA約為35°，屬于Ⅲ型畸形合并有內側軟組織功能部分喪失，股骨側存在明顯關節(jié)外畸形。擬行TKA。   

討論

膝關節(jié)外翻畸形為各種原因引起的股骨和（或）脛骨的畸形，造成膝關節(jié)成角和（或）旋轉畸形。根據(jù)畸形部位的不同，關節(jié)外畸形可以分為2類:股骨側畸形;脛骨側畸形。手術方式可分為關節(jié)外截骨結合TKA和關節(jié)內代償性截骨TKA，其中前者可分為同期或分期行TKA手術。同期手術較分期手術創(chuàng)傷大;但同期或分期手術，均為恢復下肢力線，選擇適當?shù)募袤w，減少假體的限制性及軟組織松解。關節(jié)內代償性截骨為不平衡截骨，雖可一次性完成TKA與矯形，但是會造成軟組織不平衡，需使用增加限制性更高的假體。在股骨冠狀面畸形<20°、脛骨冠狀面畸形<30°時，可以選擇關節(jié)內代償性截骨。其他情況下，我們仍多選擇關節(jié)外截骨。本例患者，截骨起點選于股骨外側髁硬化線上緣。以髖關節(jié)旋轉中心與截骨起點的連線為旋轉半徑，以截骨起點為旋轉中心，以脛骨側力線為目標力線。當旋轉半徑與目標力線相交時，所旋轉的角度即為截骨角度，約為25°。通過查閱Hernigou換算表，選取相應截骨開放距離約2.5cm，進行關節(jié)外截骨。

膝外翻畸形的初次TKA，通過軟組織平衡技術可獲得屈伸間隙和內外側張力的平衡，在不能通過軟組織平衡獲得關節(jié)穩(wěn)定的情況下，可提高假體的限制性級別。增加了假體與骨界面的應力與微動，使遠期松動的風險增加。本例為了提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性，予以搭配延長桿，作為髓內固定部件滿足特殊病例需要。但是后期磨損松動的可能性較大，影響最終的使用壽命與膝關節(jié)的穩(wěn)定。因此在選擇假體時仍應遵循“以最低的限制性獲得良好穩(wěn)定性”的原則。

TKA中合理的軟組織松解可使關節(jié)獲得良好的屈伸間隙，擴大假體的選擇范圍，并維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性，對于患者的日后功能鍛煉有著長遠的意義。膝內翻畸形行TKA時，因內側軟組織結構沒有重要的血管神經(jīng)通過，可以進行廣泛的松解;膝關節(jié)外側有腓總神經(jīng)通過，廣泛外側軟組織松解后的牽張可能導致腓總神經(jīng)的損傷，同時也可能導致外側不穩(wěn)定。嚴重膝外翻畸形，合并內側軟組織功能不全時，在進行廣泛的軟組織松解后，則需考慮換用限制性更高的假體。多數(shù)學者主張“哪里緊張，先松哪里”的觀點。在松解過程中，應逐步松解，逐步測試，避免過度或不足的松解，影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性。

本例患者為嚴重膝外翻畸形。經(jīng)過術前評估，我們選擇了CCK，保證術后的關節(jié)穩(wěn)定性與患者的術后活動。同時在術中進行了OWDFO，一期置換的同時也糾正患者的關節(jié)外畸形。患者在術后隨訪中，功能鍛煉良好，未有其他明顯不適。治療方案取得了初步的效果，擬繼續(xù)進行隨訪。希望通過此報道，為廣大同仁治療類似的病例提供一定的幫助。

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