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一例糖尿病性足壞疽患者的麻醉

患者男， 60歲，身高170cm，體重50Kg，患者于兩月前在外院因冠心病心肌梗死行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”出院后出現(xiàn)右小腿皮溫降低、腫脹、疼痛、潰瘍，門診以“糖尿病性足壞疽”收入院。

心臟彩超：左室壁節(jié)段性波動(dòng)減弱，主動(dòng)脈瓣微量返流，二尖瓣微量反流，左室舒張功能下降，EF50%，SV66ml，F(xiàn)S25%。

肺部CT:雙肺紋理改變，考慮支氣管炎改變;雙側(cè)胸膜增厚、粘連;雙側(cè)胸腔積液，雙下肺局部肺不張;主動(dòng)脈、冠脈硬化，主動(dòng)脈瓣鈣化，心影稍增大，心臟術(shù)后改變。

ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速(101)，頻發(fā)室性早搏，ST T改變

既往史:1.2型糖尿病性足壞疽(右)

2.右小腿壞疽

3.2型糖尿病

4.冠心病心肌梗死冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后

5.高血壓2級(jí)(很高危)

6.腦梗塞史腦出血史

7.基動(dòng)脈獲窄支架成形術(shù)后

8.肺部感染

9.低尾部、臀部壓瘡1期

擬行手術(shù)：慢性潰瘍修復(fù)術(shù)+焦痂切開(kāi)減壓術(shù)+擴(kuò)創(chuàng)術(shù)

麻醉難點(diǎn)：

1.冠心病心肌梗死冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后，心功能差，不耐受全身麻醉；

2.服用雙抗凝藥物，椎管內(nèi)麻醉禁忌

3.肺功能差，易出現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，術(shù)后肺不張等

4.高血壓控制不佳，血壓波動(dòng)大，可能出現(xiàn)腦血管意外

5.2型糖尿病，術(shù)后出現(xiàn)感染

6.多次腦出血、腦梗塞病史，術(shù)中易發(fā)生腦血管意外

ASA分級(jí)：四級(jí)

術(shù)前討論：

趙醫(yī)生：術(shù)前訪視患者，患者因右小腿、右足壞疽疼痛難忍，長(zhǎng)期臥床進(jìn)一步加重骶部壓瘡、肺部感染，患者及家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，患者一般情況差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。

楊醫(yī)生：患者心臟搭橋術(shù)后，肺部感染，心肺功能差，考慮在椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)治療。

王醫(yī)生：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)血壓，避免血壓波動(dòng)過(guò)大，誘發(fā)心腦血管意外。

薛醫(yī)生：患者有糖尿病，安排上午手術(shù)，縮短禁食水時(shí)間。

曹主任：患者右下肢體壞疽，疼痛難忍，符合手術(shù)治療指征，麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉；術(shù)前停用阿司匹林、氯吡格雷7天，肝素橋接治療；抗感染治療，鼻飼吸氧，改善心肺功能；監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)矩服用降壓藥至術(shù)晨，維持血壓穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)血糖，停用口服降糖藥，胰島素替代治療；術(shù)后鎮(zhèn)痛充分，避免疼痛引起血壓波動(dòng)過(guò)大，誘發(fā)心腦血管疾病。