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疼痛科典型病例分享

疼痛科典型病例分享

患者，女，62歲。

主訴：反復腰痛15年，加重1周。

現病史：患者緣于15年前因工作需要常搬重物導致腰部疼痛，曾在當地醫(yī)院拍片檢查，診斷為：腰4-5間盤突出癥；經中醫(yī)針灸理療后（具體不詳），腰痛稍有緩解。此后每遇勞累和天氣變化后，腰痛仍反復發(fā)作，站立、久坐和活動勞累時疼痛加劇，臥床休息后稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀無明顯誘因逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛，未放射至他處，腰部不能受力，彎腰及下蹲困難，伴右臀部及右腿后側牽扯痛，疼痛評分7分，為求進一步診治，遂來我科就診。病程中，患者一般情況良好，無畏寒、發(fā)熱，無盜汗、納差，無進行性消瘦，無腹痛、腹脹，無心慌、胸悶，飲食尚可，精神及睡眠欠佳，二便正常，近期體重無明顯變化。

既往史：雙側頸內動脈內-中膜不均勻增厚伴左側斑塊，血脂總膽固醇、低密度脂蛋白升高。

個人史：無其它疫區(qū)旅居史，居住環(huán)境良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無煙酒等不良嗜好，性情溫和。

家族史：否認家族遺傳病史，否認家族性腫瘤病史。

體格檢查：血壓127/83mmHg。心率78次/分。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，神志清，精神欠佳，語言流利，查體合作，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、皮下出血，無皮下結節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結膜見異常，眼球運動未見異常，鞏膜無黃動脈博動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜未見異常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部飽脹，無壓痛、反跳痛。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛、腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音未見異常，4次/分。肛門生殖器未查。

專科檢查：腰椎生理曲度變直，L4/L5棘突間隙壓痛、叩擊痛，右側椎旁壓痛、叩擊痛陽性，直腿抬高試驗左（70°）右（60°），雙側股神經牽拉試驗（-），胸腹墊枕試驗（+）。雙下肢肌力、肌張力正常。皮膚淺感覺未見明顯異常，雙側膝腱反射、雙跟腱反射存在，病理反射未引出。余無異常。

診斷：

腰椎間盤突出

治療方案：

予中藥涂擦治療（涂于腰部）、中頻脈沖電治療（患處，每天2次，每次24分鐘）、中藥熏洗治療（每天1次，每次30分鐘）、針刺、艾灸治療（腰陽關、大腸俞、腎俞、關元俞、委中、足三里等）聯合腰椎正骨牽引治療（每天1次，每次30分鐘）。